SURAT
PENDAFTARAN PENCALONAN
ANGGOTA KELOMPOK
PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
PEMILIHAN UMUM
ANGGOTA DPR, DPD, DAN DPRD TAHUN 2014
Dalam rangka
pelaksanaan Pemilihan Umum Anggota DPR, DPD, dan DPRD tahun 2014 bersama ini
saya :
1.
N a m a :
.....................................................................................
2.
Jenis Kelamin :
.....................................................................................
3.
Tenpat dan Tanggal Lahir/Umur : .....................................................................................
4.
Pekerjaan :
.....................................................................................
5.
Alamat Tempat Tinggal :
.....................................................................................
....................................................................................
Mengajukan
diri sebagai calon anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara Pemilihan
Umum Anggota DPR, DPD, dan DPRD tahun 2014 di TPS ........ Desa Bodag Kecamatan
Ngadirojo Kabupaten Pacitan.
Surat
pendaftaran pencalonan ini dilampiri Surat Keterangan, Surat Pernyataan atau
dokumen lainnya sebagaimana yang telah ditentukan dalam persyaratan
pendaftaran.
Pacitan, ......
Februari 2014
|
|
Calon Anggota
Kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara
(..................................................)
|
SURAT KETERANGAN TEMPAT
TINGGAL/DOMISILI
Kepala
Desa Bodag Kecamatan Ngadirojo menerangkan bahwa :
1.
N a m a :
.....................................................................................
2.
Jenis Kelamin :
.....................................................................................
3.
Tenpat dan Tanggal Lahir/Umur : .....................................................................................
4.
Pendidikan Terakhit :
.....................................................................................
5.
Pekerjaan :
.....................................................................................
6.
Alamat Tempat Tinggal :
.....................................................................................
....................................................................................
Berdasarkan Kartu tanda Penduduk /identitas kependudukan
lain yang sah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama calon anggota Kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara yang bersangkutan bertempat tinggal di Dusun
.....................................RT/RW ........./........... Desa Bodag Kecamatan Ngadirojo dan sebagai bukti
terlampir kartu tanda penduduk/ identitas kependudukan lain yang sah.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan
sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota
Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara Pemilihan Umum Anggota DPR, DPD, dan
DPRD tahun 2014 di TPS ....... Desa Bodag Kecamatan Ngadirojo Kabupaten
Pacitan.
Dibuat di : Bodag
Pada tanggal : .......... Februari 2014
|
Keterangan:
*) Coret yang
tidak perlu
|
KEPALA DESA
BODAG
R A M E L A N
|
DAFTAR RIWAYAT
HIDUP
CALON ANGGOTA
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
PEMILIHAN UMUM
ANGGOTA DPR, DPD, DAN DPRD TAHUN 2014
|
1.
|
N
a m a
|
:
|
.........................................................................................
|
|
2.
|
Tempat dan Tanggal Lahir/Umur
|
:
|
.........................................................................................
|
|
3.
|
Alamat
tempat tinggal
|
:
|
.........................................................................................
.........................................................................................
|
|
4.
|
Jenis
Kelamin
|
:
|
.........................................................................................
|
|
5.
|
Agama
|
:
|
.........................................................................................
|
|
6.
|
Status
perkawinan
|
:
|
a.
Belum/sudah/pernahkawin*)
b.
Nama
Istri/Suami*) ..................................................
c.
Jumlah
Anak .......... Orang
d.
Nama
Keluarga Kandung :
1)
.......................................................
2)
.......................................................
3)
.......................................................
4)
.......................................................
|
|
7.
|
Pekerjaan
|
:
|
.........................................................................................
|
|
8.
|
Riwayat
Pendidikan **)
|
:
|
a. ...................................................................................
b. ...................................................................................
c. ...................................................................................
d. ...................................................................................
|
|
9.
|
Riwayat
Organisasi ***)
|
:
|
a. ...................................................................................
b. ...................................................................................
c. ...................................................................................
d. ...................................................................................
|
|
10.
|
Riwayat
pekerjaan dan alamat pekerjaan ***)
|
:
|
a. ...................................................................................
b. ...................................................................................
c. ...................................................................................
d. ...................................................................................
|
|
11.
|
Lain-lain
|
:
|
.........................................................................................
|
Daftar
riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
Pemilihan Umum Anggota DPR, DPD, dan DPRD tahun 2014 di TPS ....... Desa Bodag
Kecamatan Ngadirojo Kabupaten Pacitan.
Pacitan, ......
Februari 2014
|
|
Calon Anggota
Kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara
(..................................................)
|
Keterangan
:
1.
*)
Coret yang tidak perlu
2.
**)
Memuat penjelasan tentang nama dan
alamat sekolah/perguruan tinggi
3.
***)
memuat penjelasan tentang bentuk /jenis , alamat dan jangka waktu
4.
Apabila
tidak mencukupi formulir ini dapat dipernayak oleh calon yang besangkutan.
SURAT PERNYATAAN
1.
N a m a :
.....................................................................................
2.
Jenis Kelamin : .....................................................................................
3.
Tenpat dan Tanggal Lahir/Umur :
.....................................................................................
4.
Pekerjaan :
.....................................................................................
5.
Alamat Tempat Tinggal :
.....................................................................................
....................................................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon
Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara:
1.
Setia Kepada Pancasila sebagai Dasar
Negara dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945, Cita-cita
Proklamasi 17 Agustus 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia serta
Pemerintah;
2.
Mempunyai integritas pribadi yang kuat,
jujur dan adil serta sanggup menjalankan tugas dan kewajiban sebagai anggota
Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara;
3.
Tidak menjadi anggota Partai Politik;
4.
Sehat dan mampu secara jasmani dan
rohani;
5.
Tidak pernah dipidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan memperoleh pidana penjara 5
(lima) tahun atau lebih;
Demikian
surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
Pemilihan Umum Anggota DPR, DPD, dan DPRD tahun 2014 di TPS ....... Desa Bodag
Kecamatan Ngadirojo Kabupaten Pacitan.
Dibuat di : Bodag
Pada tanggal : ...... Februari 2014
|
|
Calon
Anggota
Kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara
(..................................................)
|
